Серия лекарственных препаратов "Карипаин" представлена тремя препаратами: Карипаин, лиофилизированный порошок, 1 гр., флакон 10 мл, No 10
Карипаин плюс, лиофилизированный порошок, 1 гр., флакон 10 мл
Карипаин, крем, туба 50 гр.
Основным действующим веществом препаратов серии "Карипаин" является папаин – протеолитический фермент монотиоловая цистеиновая эндопротеаза, получаемый из млечного сока плодов папайи (дынного дерева), избирательно влияющий на ткани суставов и межпозвонковых дисков, способствующий лизису некротических и дегенеративно измененных структур, репаративным изменениям в тканях опорно-двигательного аппарата.
Сущность и механизмы лечебного воздействия папаина неразрывно связаны с патогенезом и саногенезом дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и, в первую очередь, в межпозвонковом диске.
Межпозвонковый диск, находящийся между телами двух позвонков, выполняет важные биомеханические функции, в первую очередь двигательную и амортизирующую. Структура межпозвонкового диска представлена расположенным кнаружи фиброзным кольцом, состоящим из параллельно расположенных волокон коллагена и внутренним пульпозным ядром – протеингликанполисахаридным комплексом, обладающим значительной гидрофильностью. С прилегающими телами позвонков межпозвонковый диск соединен гиалиновыми пластинками, которые играют решающую роль в питании и осуществлении обменных процессов в диске. Биохимическим субстратом диска являются в основном сульфатированные гликозаминогликаны, гиалуроновая кислота, гексозамины.
В процессе формирования дистрофической деструкции, вследствие различных причин и, в первую очередь, чрезмерно высоких механических нагрузок, нарушается нормальная структура гиалиновых пластинок, обеспечивающих доставку питательных веществ в межпозвонковый диск, возникает несвойственная для позвоночного двигательного сегмента (ПДС) патологическая подвижность в горизонтальной плоскости, ведущая к отслойке гиалинового хряща и затруднению диффузии питательных веществ из тела позвонка в диск и обратно. Это в свою очередь приводит к нарушению равновесия процессов синтеза – деполимеризации протеингликанполисахаридных комплексов, уменьшению содержания полисахаридов и увеличению количества коллагеновых фибрилл, активации протеолитических ферментов, изменению гидростатических свойств диска с развитием его гипергидратации, а в дальнейшем – дегидратации. При благоприятных биомеханических условиях гипергидратация диска уменьшается, патологические элементы в очаге деструкции поглощаются макрофагами, очаг замещается васкуляризированной грануляционной тканью, трофика диска улучшается, происходит активная фибротизация. Амортизационная функция диска сохранена, хотя и снижена. При неблагоприятных условиях деструкция нарастает, структурно- функциональные компоненты диска разрушаются, патологический процесс прогрессирует.
Закономерным результатом биохимических изменений в пульпозном ядре является изменение его микро- и макроструктуры – пульпозное ядро теряет тургор, распадается на отдельные фрагменты, а фиброзное кольцо теряет эластичность и истончается, в его внутренних и наружных слоях появляются очаги деструкции с образованием трещин и радиальных разрывов. Через образовавшиеся разрывы внутренние фрагменты диска перемещаются кнаружи за пределы фиброзного кольца. Следствием описанного выше процесса является образование: протрузий, характеризующихся выпячиванием, растяжением заднего полюса диска при сохранении целостности наружных слоев фиброзного кольца; грыж, характеризующихся значительным локальным выпячиванием диска и
2 частичным или полным разрывом фиброзного кольца с выходом через него фрагментов диска; грыж
Шморля, характеризующихся разрывом гиалиновой пластинки с выходом через него дисковых фрагментов в тело прилежащего позвонка.
Разрывы диска являются пусковым фактором аутоиммунного воспаления, так как деструктивно измененные дисковые структуры, прежде всего пульпозное ядро, являются антигенами для тканей позвоночного канала. Аутоиммунный воспалительный процесс приводит к отеку и рубцово-спаечным изменениям в мягких тканях позвоночного канала, во многих случаях определяя тяжесть клинических проявлений.
В связи с тем, что ПДС функционирует как единое целое, вслед за первичным деструктивным поражением межпозвонкового диска в патологический процесс вовлекаются другие компоненты позвоночного сегмента с развитием спондилоартроза, гипертрофии связочных элементов и суставных капсул, дегенеративного стеноза позвоночного канала, сегментарной нестабильности, мышечных атрофий, сосудистых расстройств.
Клинические проявления приведенного выше дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике крайне вариабельны – от практически отсутствия симптомов на ранних стадиях процесса и в период компенсации до выраженных стойких болевых проявлений и двигательных нарушений в структуре рефлекторных, корешковых и корешково-сосудистых синдромов.
Применяемые на настоящий момент методы консервативной терапии, включающие медикаментозные препараты и методики немедикаментозного лечения, в большинстве случаев направлены на устранение клинических проявлений дегенеративно-дистрофического процесса, но не достаточно влияют на его патогенез и сформировавшиеся структурные изменения (грыжу, стеноз, артроз). Хирургические вмешательства во многих случаях дают быстрый клинический эффект, но травматичны и чреваты осложнениями. При анализе результатов хирургического лечения, большинство авторов дают сдержанную оценку отдаленных результатов: в зависимости от вида операции от 7 до 45% пациентов имеют неудовлетворительные результаты лечения и остаются стойко нетрудоспособными.
Поиск новых методов лечения дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника ведется давно. Одним из методов лечения является применение полиферментных препаратов. Использование полиферментных препаратов (папаин, лекозим) для лечения дегенеративных заболеваний позвоночника начато в 70-х годах прошлого века. Были разработаны и применялись различные методики введения препарата в область пораженного межпозвонкового диска – иглопункционный внутридисковый, внутримышечный или подкожный с последующей гальванизацией или обработкой ультразвуком, чрезкожный электрофоретический.
Папаин, проникая в ткани, и создавая депо в области пораженных межпозвонковых дисков, вызывает повышение синтеза коллагеновых белков, что приводит к умеренному рубцеванию рыхловолокнистой части диска, способствует биосинтезу хондроитинсульфатов и восстанавливает тургор диска. Диск увеличивается в объеме за счет гидратации соединительной ткани, становится более эластичным при сохранении его механической прочности. Воздействуя на грыжевое выпячивание, папаин вызывает его лизис с уменьшением размера выпячивания и снижением давления его на нервный корешок. Физиотерапевтический метод введения препаратов папаина имеет определенные преимущества перед инъекционным методом: высокоэффективен, не имеет типичных для инъекционного метода осложнений (токсико-аллергических из-за большой дозы препарата, вводимого одномоментно и накопления продуктов лизиса ядра диска), безболезнен, неинвазивен, не требует высококвалифицированного персонала и сложного оборудования, а так же госпитализации больного (основная часть больных получает лечение амбулаторно).
В связи с разработкой новых современных препаратов папаина, нами проведено изучение препаратов "Карипаин плюс" и "Карипаин" крем, произведенных ООО НПК "АС-КОМ" (Москва, Россия).
В состав "Карипаин Плюс" входят ферменты – папаин, лизоцим, бромелайн, коллагеназа, протеиназа и группа вспомогательных веществ. Принципиальным отличием "Карипаин Плюс" от препаратов предыдущего поколения является наличие в его составе в определенной концентрации двух ферментов – коллагеназа и бромелайн.
Бромелайн – группа сульфогидрильных протеолитических ферментов, полученных из Ananas comosus (ананаса). Главный компонент бромелайна – сульфогидрильная протеолитическая фракция. Бромелайн также содержит пероксидазу, кислотную фосфатазу, несколько разновидностей
3 ингибиторов протеазы, и органически связанный кальций. Бромелайн обладает ярко выраженными
противоотечными, противовоспалительными и антибактериальными свойствами, предупреждает атеросклероз, ускоряет заживление ран, а также благоприятно влияет на хрящевые ткани.
Коллагеназа – фермент, получаемый из панкреаса камчатского краба. Коллагеназа избирательно действует на основные компоненты соединительной ткани. Жизнеспособные мышцы, грануляционная ткань и эпителий не поражаются ферментом. Коллагеназа применяется для лечения келоидных рубцов, контрактур, шрамов. Вводится с положительного полюса методом электрофореза.
Имеющиеся на сегодняшний день статистические данные позволяют утверждать, что "Карипаин Плюс" – новое высокоэффективное ферментное средство для лечения остеохондроза и межпозвонковых грыж, суставных контрактур, келоидных рубцов различного происхождения, спаечных процессов, артрозо-артритов крупных суставов.
В состав "Карипаин" крем входят папаин, глюкозамина гидрохлорид, гиалуроновая кислота, группа вспомогательных веществ.
Глюкозамин – аминомоносахарид, получаемый из панциря ракообразных. Глюкозамин является важнейшим метаболитом суставного хряща, способен оказывать хондропротекторное и регенерирующее действие.
Гиалуроновая кислота – полисахарид, важнейший компонент суставной жидкости. Подавляет дегенерацию суставного хряща, нормализует свойства суставной жидкости, снижает восприятие боли.
Имея такой состав, "Карипаин" крем может быть с успехом применен не только при дископатиях, но и при дегенеративно-дистрофических изменениях в суставном аппарате.
Цель исследования – изучение терапевтических возможностей, эффективности и безопасности препаратов серии "Карипаин" для последующего введения в лечебно-реабилитационные схемы у больных вертеброневрологического профиля.
Материалы и методы исследования.
Исследование проведено в группе больных (22 пациента) с верифицированными дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Из пациентов вошедших в исследование, 15 (68,18 %) были женского пола, 7 (31,82 %) – мужского. Средний возраст больных в группе составил 44,3 года.
Критерии отбора пациентов в группу исследования:
– наличие дископатий (протрузии, грыжи) по данным МРТ-исследования;
– наличие иных выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике (деформативные изменения, спондилоартроз, спондилёз, дегенеративный стеноз позвоночного канала, рубцово-спаечные изменения) по данным МРТ и рентгенологического исследований;
– наличие клинической неврологической симптоматики, представленной болевыми, миодистоническими, двигательными, сенсорными и другими нарушениями.
Клиническая синдромология в группе больных была представлена:
- – люмбалгией, люмбоишиалгией – у 7 пациентов
- – цервикалгией, цервикобрахиалгией – у 2 пациентов
- – сочетанием цервикобрахиалгии и люмбоишиалгии – у 2 пациентов
- – корешковой компрессией L5 – у 2 пациентов
- – корешковым синдромом S1 – у 3 пациентов
- – сочетанным корешковым синдромом L5 и S1 – у 2 пациентов
- – миелопатией, миелоишемией – у 4 пациентов.Структурные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике были представлены: протрузиями межпозвонковых дисков на поясничном уровне в 2-х ПДС– у 2 пациентов, протрузиями на поясничном уровне в 3-х ПДС– у 3 пациентов, потрузиями на шейном уровне – у 2 пациентов, грыжей диска на поясничном уровне в 1-ом ПДС – у 7 пациентов, грыжей диска на поясничном уровне в 2-х ПДС – у 4 пациентов, грыжей диска на шейном уровне – у 1 пациента, сочетанием протрузий и грыжи на поясничном уровне – у 3-х пациентов.
У 5 пациентов выявлена гипертрофия желтых связок со стенозированием позвоночного канала, у 8 больных – деформирующий спондилёз. У 4 пациентов данные МРТ указывали на возможные рубцово-спаечные образования в зоне грыжевого выпячивания.
4 "Карипаин плюс" вводился по методике электрофореза, "Карипаин" крем – по методике
фонофореза.
Методика электрофореза.
"Карипаин плюс", 1 фл., разводили 10 мл физиологического раствора непосредственно перед процедурой. Наносили на фильтровальную бумагу, размещенную на прокладке электрода положительного полюса, который накладывали на кожу в проекции протрузии (грыжи) межпозвонкового диска. На прокладку электрода отрицательного полюса наносили 1% раствор никотиновой кислоты и размещали её в проекционной зоне болевых ощущений на конечности. Сила тока до 10 мА, время воздействия 15-20 мин.
Методика фонофореза.
5 гр. крема "Карипаин" наносили на область проекции протрузии (грыжи) диска
непосредственно после процедуры электрофореза "Карипаин плюс". Воздействовали ультразвуком
2
частотой 880 кГц в непрерывном режиме, мощностью 0,6 Вт/см , время воздействия 5 минут на зону.
Для нивелирования маскирования анальгезирующей активности "Карипаина" во время курса терапии избегали назначения анальгетиков, кортикостероидов, НПВС. Другие виды медикаментозной терапии, а также массажные, мануальные техники проводились в необходимом объеме.
Эффективность терапии "Карипаином" оценивали по следующим критериям:
– субъективные ощущения пациента после проведенного курса лечения в градации "значительное улучшение", "умеренное улучшение", "незначительное улучшение", "отсутствие
динамики", "ухудшение";
– динамика данных визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли;
– объективные данные клинического исследования – оценка мышечной силы, динамика
показателей неврологического статуса, оценка подвижности позвоночника (пробы Отта, Томайера, Шобера);
– динамика данных МРТ – исследования.
Результаты исследования.
Препарат "Карипаин плюс" по методики электрофореза получали 12 пациентов. Из них 8
пациентов приняли курс терапии в виде 20 процедур, 3 пациента приняли 2 курса терапии в виде 30 и 20 процедур с перерывом между курсами лечения в течение месяца. Один пациент был выведен из исследования после 6 процедуры в связи с развившейся выраженной аллергической реакцией виде крапивницы и не окончил курс лечения. Электрофорез препарата "Карипаин плюс" преимущественно проводился пациентам молодого и среднего возраста, с преобладанием дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках (протрузии, грыжи) и менее выраженными изменениями (по данным рентгенографии и МРТ – исследования) в других структурах ПДС.
У 10 пациентов преимущественно старшей возрастной группы, у которых дископатии сочетались с выраженными дегенеративно-дистрофическими и деформативными изменениями в ПДС (спондилоартроз, деформирующий спондилёз, дегенеративный стеноз позвоночного канала) электрофорез с "Карипаин плюс" сочетался с фонофорезом "Карипаин" крем. Все 10 пациентов приняли курс из 20 электрофорезов и фонофорезов.
После проведенных курсов терапии препаратами серии "Карипаин" пациенты трактовали результаты лечения: "значительное улучшение" – 3 пациента, "умеренное улучшение" – 11, "незначительно улучшение" – 4, "отсутствие динамики" – 4 пациента, "ухудшение" – не было.
По данным ВАШ боли среднее значение в группе исследуемых до начало лечения составило 6,7 балла (из 10 возможных). После проведенного лечения у больных получавших электрофорез с "Карипаин плюс" среднее значение составило 4,5 балла, а у больных получавших электрофорез с "Карипаин плюс" в сочетании с фонофорезом "Карипаин" крем – 4,8 балла. Следует отметить, что общая динамика уменьшения болевых ощущений под влиянием терапии весьма ощутима, а несколько худшие показатели ВАШ у больных получавших "Карипаин плюс" и "Карипаин" крем объясняются значительно более выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в ПДС с интенсивными и более стойкими болевыми проявлениями.
По результатам вертеброневрологического обследования (оценка неврологического статуса, состояния мышечного тонуса, двигательной активности, подвижности в позвоночнике в диагностических пробах) улучшение состояния отмечено у 17 (77,27%) пациентов и заключалось в
5 уменьшении миодистонических проявлений, рефлекторных асимметрий, паретичности мышц в зоне
иннервации компремированных корешков, нарушений осанки, увеличении объема движений, нормализации (либо тенденции к нормализации) биомеханики позвоночника. Следует отметить, что темп развития компенсации и глубина компенсаторных изменений были несколько выше у пациентов получавших электрофорез с "Карипаин плюс" в сочетании с фонофорезом "Карипаин" крем в сравнении с пациентами получавшими только электрофорез с "Карипаин плюс".
Контрольные МРТ – исследования выполнены у 9 пациентов в сроки от 2 до 5 месяцев с момента начала лечения. В 2-х случаях выявлено значительное уменьшение (лизис) грыжевых образований. Еще в 2-х случаях отмечено уменьшение очагов костной перестройки в субхондральных зонах тел позвонков и тенденция к нормализации структуры кости, измененной до начала лечения.
Оценивая характер и частоту побочных реакций (осложнений) терапии "Карипаином" следует отметить достаточно благоприятный профиль безопасности препаратов. Лишь в одном случае развилась аллергическая реакция в виде генерализованной сыпи, зуда кожи, повышения температуры тела. Терапия была приостановлена, проведена противоаллергическая схема лечения, через 7 дней предпринята попытка возобновления лечения "Карипаином", приведшая к рецидиву аллергических проявлений. Пациент был окончательно выведен из исследования. Несколько чаще (в 3-х случаях) отмечались местные реакции в виде сыпи в области постановки электрода, которые однако не привели к изменению схемы лечения. Других осложнений (побочных реакций) терапии отмечено не было.
Выводы.
- "Карипаин" является высокоэффективным лечебно-реабилитационным средством,способствующим репаративно – восстановительным процессам в позвоночном двигательном сегменте при дископатиях (грыжах, протрузиях) и других вариантах дегенеративно- дистрофической патологии.
- Эффективность препаратов серии "Карипаин" подтверждена результатами клинического обследования и данными магнитно-резонансной томографии у 17 из 22 пациентов с дископатиями, дегенеративно-дистрофическими изменениями в ПДС и вертеброневрологической симптоматикой, что составило 77,27 % группы исследования.
- На основе теоретического обоснования и клинического опыта разработана оптимальная терапевтическая схема, включающая сочетанное применение электрофореза с "Карипаин плюс" и фонофореза "Карипаин" крем.
- Препараты серии "Карипаин" могут быть рекомендованы к использованию в лечебно- реабилитационных схемах у больных вертеброневрологического профиля с дегенеративно- дистрофическими изменениями в позвоночнике, дископатиями.
